การทำงานของคนปกติ
ก่อนอื่นต้องเข้าใจสรีระปกติของร่างกายกันก่อน
ในสภาวะปกติ หรือไม่ปกติก็ตาม ร่างกายของเราจะพยายามรักษา pH ของเราให้อยู่ที่ 7.35-7.45 นั่นคือเป็นด่างนิดๆ(<7=กรด, >7=ด่าง) ทั้งนี้ก็เพราะการเอนไซม์และกระบวนการทางเคมีต่างๆในร่างกายของเราจะทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพที่ pH นี้ หากมีปัจจัยได้ทำให้ pH เกิดการเปลี่ยนแปลง ร่างกายก็จะรีบทำการสะเทิน pH ให้กลับมาอยู่ในช่วงนี้โดยเร็ว
แล้วมันเกี่ยวกับไตยังไง…
เกี่ยวโดยตรงเลยครับ เพราะไตเป็นอวัยวะที่กำจัดกรด(กรด H+ ไปจับกับแอมโมเนีย(NH3)ซึ่งเป็นด่าง ได้แอมโมเนียม(NH4+)แล้วฉี่ทิ้งผ่าน Renal ammonia metabolism) นอกจากนี้ยังมีการสร้างสารออกมาสะเทินกรดโดยตรงที่เรียกว่า ไบคาร์บอเนต(Bicarbonate Reabsorb&Synthesis) ยิ่ง pH ลดลงเยอะหรือลดบ่อยๆไตยิ่งทำงานหนัก
หากเราไม่มีไตหรือถ้าไตเราแย่มากๆ เลือดของเราก็จะเป็นกรดมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะฟังก์ชั่นข้างบนนั้นทำได้ช้าหรือเสียไปเลย
อย่างที่ผมบอกไปนะครับว่าผู้ป่วยที่มีค่าไตอยู่ในระดับ 3B ขึ้นไปนั้นมีอัตราตายที่สูงขึ้นเยอะ ความสามารถในการจัดการกรดที่เสียไปก็เป็นหนึ่งในนั้น ในคนที่ค่าไตระดับ 4 เราพบผู้ป่วยเหล่านี้มากถึง 40% โดยดูจากค่า CO2 ที่คุณหมอตรวจในเลือดนั่นแหละครับ
PRAL
จริงๆการที่เลือดจะเป็นกรดมีหลายสาเหตุ แต่ผมจะพูดถึงในมุมของอาหารการกินเท่านั้น(Dietary acid load) โดยเราจะมีค่าที่ใช้บอกว่าอาหารชนิดนี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายของเราแล้วมีกรดเกิดขึ้นในปริมาณเท่าไหร่ เราจะเรียกว่านี้ว่า นายพราน PRAL(Potential Renal Acid Load) โดย
-ถ้าค่าเป็น “ลบ” นั้นหมายความว่า Metabolite ของมันรวมๆแล้วทำให้เป็น pH ของร่างกายเป็น”ด่าง”
-ถ้าค่าเป็น “บวก” นั้นหมายความว่า Metabolite ของมันรวมๆแล้วทำให้เป็น pH ของร่างกายเป็น”กรด”
และผมต้องเคลียร์ตรงนี้ให้ชัดๆก่อนนะครับความเป็นกรดที่ผมพูดถึงคือสภาวะที่เกิดขึ้นหลังจากอาหารนั้นถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ไม่เกี่ยวกับความเป็นกรดของอาหารเลย เพราะ อาหารที่ตัวมันเป็นกรดบางตัว เมื่อเข้าสู่ร่างกาย Metabolite ของมันรวมๆแล้วทำให้เป็น pH ของร่างกายเป็นด่างด้วยซ้ำ(Negative PRAL) เช่น เลมอน มะนาว ACV
ซึ่งในตารางที่ผมแจกให้ เหมาะกับคนที่ค่าไตอยู่ระดับ 1-3B
กรณี Stage 4 ขึ้นไปคุณอาจมีพื้นที่ไม่พอสำหรับผลิตภัณฑ์จากเนื้อสัตว์แล้ว อาจต้อง Move on ไปเป็น Plant based 90-100% ไปเลย
กรดในร่างกายที่มาจากอาหาร หลักๆจะมาจาก การเปลี่ยนแปลงทางเคมีของซัลเฟอร์ของโปรตีนบางตัวและอาหารที่ฟอสฟอรัสสูง ซึ่งพบได้มาก เนื้อสัตว์ประเภทต่างๆ ไข่ ธัญพืชต่างๆ
ผมจะแปะงานวิจัย 3 ชิ้น(1-3) ไว้เผื่อใครจะตามเข้าไปอ่าน เป็นหลักฐานที่บอกว่า “การบริโภคอาหารที่มี ค่า PRAL สูงๆ สัมพันธ์กับค่าไตที่แย่ลง”
และการที่เลือดมีสภาวะเป็นกรดนานๆเข้า ปัญหาร้อยแปดพันเก้าก็จะเริ่มตามมา เช่น กระดูกบาง ไตแย่ลง กล้ามเนื้อสลาย เพิ่มการอักเสบในร่างกาย เพิ่มอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การรับรสแย่ลง เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ปวดหัว
อาหารที่ PRAL สูงๆก็อาจไม่ต่างอะไรจากบุหรี่สำหรับไตที่กำลังมีปัญหาเลยล่ะผมว่า แล้วอาหารที่เพิ่มด่าง ช่วยโรคไตเรื้อรังได้อย่างไร
จากการศึกษาเทียบผู้เข้ารับการทดลอง 2 กลุ่ม กลุ่มนึงให้ทาน Low Protien แต่อีกกลุ่มให้ทานผักเป็นหลัก เราพบว่า ในกลุ่ม Low protien ค่าไตยัง go on ในขณะที่กลุ่มทานผักค่าไตนิ่ง หลังจากค่าไตนิ่งไปซักหลักเดือน ย้ำว่าหลักเดือน เราพบว่า ไบคาร์บอเนต เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ นั่นแสดงว่าไตได้พักหรือค่อยๆดีขึ้นนั่นเอง
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาอื่นๆที่สนับสนุนเรื่องของอาหารที่เพิ่มความด่างในเลือดช่วยชะลอการแย่ลงของค่าไต(4-6) และถ้าใครที่กำลังหาหมอและมีค่าไตแย่มากๆ คุณหมอจะจ่ายยา โซดามิ้นท์หรือโซเดียมไบคาร์บอเนต ยาที่กินหลายๆเม็ดหน่อย เพราะเราพบว่ายาตัวนี้สามารถชะลอค่าไตให้ไประยะสุดท้ายได้ช้าลงอีกด้วย
อย่างที่ผมได้บอกไปว่า ถ้าไตเหมือนชักโครก คนที่ค่า eGFR ต่ำก็เหมือนกับท่อชักโครกมันเริ่มตัน กดไม่ค่อยลง Dietary acid load ก็เป็นอีก Workload นึงที่ไตของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่สามารถรับได้ 100 เหมือนแต่ก่อน แต่เราสามารถกำหนด Workload จากอาหารให้เหมาะสมกับความสามารถของไตเราที่มีได้ อย่างน้อยถ้าเราทำได้ถูกต้อง ค่าไตของเราก็ไม่ควรจะแย่ลง แต่บางทีในบางคนไตอาจกลับมาดีขึ้นก็ได้ครับ
ถาม-ตอบ
ปุจฉา
1.เราพบว่าอาหารที่เพิ่มความด่าง มักจะเป็นผักและผลไม้ รวมถึงอาหารประเภทถั่ว ซึ่งคนที่กำลังควบคุมน้ำตาล นั่นไม่สามารถทานอาหารเหล่านี้ได้มากๆ ดิฉันควรทำเช่นไร
Ans. รักษาเบาหวานให้หายก่อนครับ เพราะภาวะดื้ออินซูลินที่สูงหนักๆ เป็น Workload ที่หนักมากๆ ไม่ต่างอะไรกับเอาเชือกไปรัดไตไว้ ผมยังคงยืนยันคำเดิมว่า เครื่องที่ใช้รักษาเรื้อรังและการอักเสบได้ทุกโรคคือ Intermittent Fasting แล้วอาหารที่เราจะเลือกใช้เพื่อ Safe ไตและทำให้เราสามารถใช้ไขมันเป็นพลังงานได้เร็ว เพื่อที่จะ Fast ได้นานๆ ก็ควรเป็นอาหารที่คาร์บต่ำ โปรตีนไม่เยอะไป(0.8-1 gm/kg) และมีไขมันจ่ายพลังงานทดแทน คุ้นๆไหมครับ ก็คือ Ketogenic Diet ยังไงล่ะครับ ผมจึงให้คนไข้เบาหวานที่เป็นเบาหวานลงไตใช้ Strict KD ไปช่วงนึงก่อน แล้วค่อยปรับมาเป็น Whole Food Plant based อีกทีนึงครับ แต่ก็ยังคง Concept IF เป็นเป้าหมายหลักเหมือนเดิม ส่วนในเรื่องของผลไม้ผมมองว่าผลไม้ไทยในปัจจุบันมีปริมาณสัดส่วนของน้ำตาลที่สูงมากๆ แน่นอนว่าหากเราจะใช้ผลไม้ต้องมีการจำกัดปริมาณไม่ว่าจะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตาม กรณีมีของเสียคั่งมากๆ จำกัดโปรตีนมากๆ แนะนำให้คุณหมอ Design อาหารให้ดีกว่าครับ
2.ผมไม่ได้เป็นเบาหวาน แต่มีโรคไต ไม่ต้องคุมน้ำตาล แบบนี้น้ำผลไม้ในร้านสะดวกซื้อ คาร์บแปรรูป ผมก็ทานได้สิ
Ans. No ผมไม่พูดถึงอาหารแปรรูปเลย เพราะคิดว่าน่าเข้าใจกันเป็นพื้นฐานอยู่แล้วว่า อาหารแปรรูปนั้นไม่ดีเลย ยิ่งถ้าไตทำงานไม่ดีอยู่ด้วยแล้ว ยิ่งรับของนี้ได้น้อยมากๆ
3.คุณหมอที่รักษาบอกว่าเป็นโรคไต ทำให้เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ และในผักใบเขียวก็มีแร่ธาตุเหล่านี้อยู่สูง จะมีวิธีการดูแลอย่างไร
Ans. ในกรณีที่มีความผิดปกติของแร่ธาตุ ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยที่อยู่ในระดับ 3B ขึ้นไป ควรปรึกษาแพทย์เพื่อทำการตรวจเลือดเป็นระยะ จนกว่า Workload ของไตจะลดลงจนเพียงพอที่จะทำให้ไตกลับมาฟังก์ชันได้ดีมากขึ้น หลังจากนั้นปัญหาแร่ธาตุที่จุกจิกก็จะเบาลง
4.พวกน้ำด่างต่างๆล่ะ ช่วยได้ไหม
Ans. ไม่มีข้อมูลครับ โดยหลักการอาจช่วย แต่ก็ต้องระวังเรื่องอาหารไม่ย่อย เพราะโปรตีนจะย่อยได้ดีต้องสภาพเป็นกรด เจอพวกนี้เยอะๆอาจมีปัญหาได้เช่นกัน ลองดูนะครับ วิธีการที่จะดูว่าอาหารที่ทานอยู่นั้น Work รึเปล่าให้ดูว่า 1. เราดูดีขึ้นไหม 2. เรารู้สึกดีขึ้นรึเปล่า 3. สุขภาพโดยรวมคุณดีขึ้นรึเปล่า 4. ที่เหลือคุณหมอก็จะดูค่าไต ค่าการอักเสบต่างๆให้เองครับ ลองดูแล้วมาบอกกันหน่อยนะครับ แต่ส่วนตัวผมว่าน้ำแร่ธรรมชาติน่ะดีที่สุดครับ
ด้วยรักจากหมอหลวง
Ref.
1. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, Tilea AM, Saran R, Ríos-Burrows N, Williams DE, Powe NR; Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. High Dietary Acid Load Predicts ESRD among Adults with CKD. J Am Soc Nephrol. 2015 Jul;26(7):1693-700. doi: 10.1681/ASN.2014040332. Epub 2015 Feb 12. PMID: 25677388; PMCID: PMC4483581.
2. Kanda E, Ai M, Kuriyama R, Yoshida M, Shiigai T. Dietary acid intake and kidney disease progression in the elderly. Am J Nephrol. 2014;39(2):145-52. doi: 10.1159/000358262. Epub 2014 Feb 11. PMID: 24513976.
3. Rebholz CM, Coresh J, Grams ME, et al. Dietary Acid Load and Incident Chronic Kidney Disease: Results from the ARIC Study. Am J Nephrol. 2015;42(6):427-435. doi:10.1159/000443746
4. Kovesdy CP. Metabolic acidosis and kidney disease: does bicarbonate therapy slow the progression of CKD? Nephrol Dial Transplant. 2012 Aug;27(8):3056-62. doi: 10.1093/ndt/gfs291. PMID: 22851628.
5. Mahajan A, Simoni J, Sheather SJ, Broglio KR, Rajab MH, Wesson DE. Daily oral sodium bicarbonate preserves glomerular filtration rate by slowing its decline in early hypertensive nephropathy. Kidney Int. 2010 Aug;78(3):303-9. doi: 10.1038/ki.2010.129. Epub 2010 May 5. PMID: 20445497.
6. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Oral bicarbonate: renoprotective in CKD? Nat Rev Nephrol. 2010 Jan;6(1):15-7. doi: 10.1038/nrneph.2009.204. PMID: 20023686.
