เลือกโปรตีนยังไง
จริงอยู่ครับที่มีการศึกษาหลายตัวที่ชี้ให้เห็นถึงผลเสียของการที่อัลบูมินในเลือดต่ำ อัลบูมินในเลือดจะเป็นตัวสำคัญตัวนึงที่จะใช้บอกเราว่าเราจำกัดโปรตีนมากไปจนเริ่มขาดโปรตีนแล้วรึยัง และเป็นตัวที่ใช้ทำนายอัตราการตายได้เป็นอย่างดี
จากบทความ EP ที่แล้ว ผมได้พูดว่าอาหารที่มี PRAL สูงๆมักมาคู่กับโปรตีนที่มากับเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะฟอสฟอรัส และกรดอะมิโน Methionine ในเนื้อสัตว์ที่มีปริมาณซัลเฟอร์สูง Metabolite ได้กรดซัลฟิวริกในเลือด ทำให้ไตทำงานอย่างหนักหาทางขับกรดตัวนี้ออก จึงเป็นเหตุผลนึงในการเลือกที่มาของโปรตีนโดยเน้นโปรตีนจากพืชเป็นหลัก
โอเค คำถามต่อมาก็คือ แล้วปริมาณโปรตีนที่เราจะทานในแต่ละวัน นั้นเท่าไหร่ดีล่ะ?
แต่ก่อนจะไปที่ปริมาณ ผมอย่างให้เข้าใจ concept เรื่องของปัญหาจากโปรตีนกับไตก่อนนะครับ(กราบล่ะ ขอให้อ่านตรงนี้หลายๆรอบให้เข้าใจ)
อย่างที่เราทราบกันดีว่าโปรตีนมีหน่วยย่อยคือกรดอะมิโน
ในโครงสร้างของกรดอะมิโน อยากให้นึกถึงถั่วลิสง
ที่ข้างนอกเป็นเปลือกข้างในเป็นเมล็ดถั่ว เมล็ดถั่วก็คือส่วนที่เรากินหรือเอาไปใช้ประโยชน์(R-Side chain+Carboxyl group)
เปลือกถั่วก็คือส่วนที่เราแกะทิ้งต้องหาทางกำจัดออก นั่นก็คือหมู่ไนโตรเจน(Amino group)
เวลาเราจะกินถั่วเราก็ต้องแกะเปลือกถั่วออกก่อนใช่ไหมครับ(หรือใครไม่แกะกินมันทั้งเปลือก ให้กดไลค์หน่อยครับ)
กรดอะมิโนก็เช่นกัน เวลาร่างกายจะเอาไปใช้ประโยชน์ก็จำเป็นต้องแกะส่วนที่มีไนโตรเจนตรงนี้ออกก่อน
เปลือกถั่วหรือหมู่ไนโตรเจน ตับจะเอาไนโตรเจนไปสร้างเป็นแอมโมเนียซึงเป็น”พิษ”กับเซลล์ต่างๆใครเคยดมแอมโมเนียจะรู้ว่ามันแสบจมูก
จึงต้องให้ตับเปลี่ยนรูปเป็นยูเรีย เยียรู(Urea Cycle)ที่ละลายน้ำได้และไม่เป็นพิษแล้วส่งไปที่ไตเพื่อขับทิ้ง ถ้าไตมีปัญหาขับของเสียเหล่านี้ออกไม่ได้ เราจะตรวจเลือดพบยูเรียสูง(BUN/Blood Urea nitrogen) นั่นก็แสดงเป็นนัยๆว่าแอมโมเนียก็สูงเช่นกันซึ่งเป็นตัวที่ทำให้เรามีอาการต่างๆเช่น คันตามผิว เวียนหัว โปรตีนรั่ว และทำให้ไตเสียหายต่อเนื่องได้
ตัวอย่างปริมาณไนโตรเจนต่ออาหาร 100 กรัมในอาหารเหล่านี้(โดยประมาณ)
-เนื้อวัว 15,710 มิลลิกรัม
-เนื้อหมู 15,530 มิลลิกรัม
-เนื้อไก่ 15,640 มิลลิกรัม
-เนื้อปลา 15,210 มิลลิกรัม
-ถั่วเหลืองออร์แกนิค 8,190 มิลลิกรัม
ทำไมต้องจำกัดโปรตีนด้วย
จะเห็นว่าไนโตรเจนในเนื้อสัตว์มีองค์ประกอบในสัดส่วนที่มากกว่าไนโตรเจนในพืช ทั้งนี้ด้วยเหตุผลในเรื่องของ กรดอะมิโนต่างๆ Purine Pyramidine(องค์ประกอบของสารพันธุกรรม DNA) ที่มีมากกว่าซึ่งผลพลอยได้คือแอมโมเนีย นอกจากนี้ยังมี Creatine ที่จะเปลี่ยนเป็น Creatinine ทีหลัง
Keyword ก็คือ It’s all about nitrogen หรือไนโตรเจนคือสิ่งที่ต้องจำกัด เราต้องทานโปรตีนในปริมาณที่มีไนโตรเจนน้อยกว่า อัตราการกำจัดไนโตรเจนของไตต่อวัน เหมือนกับถังน้ำที่มีก็อก ถ้าก๊อกเคลียร์น้ำที่เติม ไม่ทันมันก็ล้น แต่ทว่าเราไม่สามารถรู้ได้เป๊ะๆว่าปริมาณไนโตรเจนในอาหารแต่ละอย่างมีเท่าไหร่ ผมไม่มีตารางไนโตรเจน กรดอะมิโนในอาหารทุกชนิดก็มีไนโตรเจนหมด และเราก็ไม่รู้ว่าไตของเราเคลียร์ไนโตรเจนได้เท่าไหร่ เราจะทำอย่างไร
1.เลือกที่มาของโปรตีน อ่านมาถึงตรงนี้แล้ว จะเห็นว่าเราควรที่จะเลือกโปรตีนจากพืชเป็นหลัก ถ้าหาก eGFR<30 แล้วผมก็คิดว่าคุณอาจไม่เหลือที่ว่างในอาหารให้กับเนื้อสัตว์อีกก็เป็นได้
2.แน่นอนว่าเราจำเป็นที่จะต้องมีการจำกัดโปรตีน มีการศึกษาที่พบว่าการจำโปรตีนให้เหลือ 0.6 gm/Kg นั้นลด Workload ที่จะไปยังไตได้ และถ้าหากยิ่งลดเหลือ 0.3 gm/Kg Workload ที่ไตลดลงเพิ่มอีก 2-3 เท่า แต่ทว่ามันเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายจริงหรือ
คำแนะนำในเรื่องปริมาณโปรตีนสำหรับคนปกติคือ 0.8 gm/kg แต่ถ้าหากไตเริ่มแย่ลง ร่างกายจะหาทางลดภาระของเสียในร่างกายเพื่อพยายามยืดอายุขัยของเราผ่านกลไกที่ซับซ้อน หนึ่งในนั้นคือมวลกล้ามเนื้อของร่างกายที่จะค่อยๆหายไปแบบป้องกันไม่ได้( Unpreventable )เพราะยิ่งมีเยอะ ยิ่งเป็นภาระต่อไต ดังนั้นในผู้ป่วยโรคไตความต้องการโปรตีนต่อวันอาจน้อยกว่าคนปกติอาจเหลือ 0.6-0.8 gm/kg แต่ก็ต้องแลกมากับกล้ามเนื้อที่หายไป
3.สืบเนื่องจากข้อ 2 การจำกัดโปรตีนยิ่งจำกัด workload ที่ไตก็ยิ่งลด คล้ายๆกับการ Fasting ยิ่ง Fast นานของเสียยิ่งลด แต่ถ้าลดแล้วเริ่มมีภาวะขาดสารอาหาร ก็อาจต้องมีการใช้ตัวช่วย เช่น Alpha-Ketoanalogue amino acid เรียกสั้นๆว่า Ketoacid (คนละตัวกับ Ketogenic amino acid คนละเรื่องกับ Ketoacidosis)
ยา Ketoacid
Ketoacid ก็คือโปรตีนเสริมหรือกรดอะมิโนที่ปอกเปลือกไนโตรเจนออกให้แล้ว และเสริมในผู้ป่วยที่ไม่สามารถเพิ่มปริมาณโปรตีนได้ มีการศึกษาที่พบว่าช่วยชะลอการดำเนินโรคของค่าไต
และเราจะใช้ Ketoacid ในกรณีที่เราจำเป็นต้อง ลดโปรตีนให้น้อยกว่า 0.6 gm/kg เพื่อรักษาระดับ Albumin ในเลือด
4.สารอาหารที่แคลอรี่สามารถให้พลังงานได้ง่ายๆ ได้แก่ คาร์บและไขมัน ควรมีอย่างน้อย 30-35 kcal/kg เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อหายและภาวะขาดสารอาหาร(Protien-energy waste) แต่เราจะเลือกสัดส่วนคาร์บต่อไขมันเท่าไหร่ขึ้นกับสภาพผู้ป่วยอีกทีครับ
เช่น คนที่มีปัญหาไตจากเบาหวาน อาจต้องเน้นแคลอรี่จากไขมันเป็นหลักแทนครับ
ลองฝึกคำนวณดูนะครับ แล้วตอบในคอมเม้นต์ครับ
นาย ก น้ำหนัก 50 kg eGFR 28 หรือค่าไตระดับ 4 ไม่มีเบาหวาน ต้องการจำกัดปริมาณโปรตีน 0.6 gm/kg ถั่วเหลืองออร์แกนิต 100 กรัม มีโปรตีนประมาณ 16 กรัม ทั้งวัน ถ้านาย ก ทานแต่โปรตีนจากถั่วเหลือง นาย ก จะทานได้กี่กรัม
สรุป
…กล่าวโดยสรุป โปรตีนจากอาหารนั้นยังมีความจำเป็น แต่เป็นเรื่องของการดุลระหว่างของเสียจากส่วนเกินไนโตรเจนกับสิ่งที่เรียกว่า Protien-energy waste(ระดับอัลบูมินและมวลกล้ามเนื้อ)โปรตีนจากสัตว์มีความครบถ้วนของกรดอะมิโนและสารอาหารอื่นๆที่สูงกว่าโปรตีนจากพืชมาก เนื้อสัตว์จึงเหมาะสำหรับการแก้ปัญหาการขาดสารอาหาร รวมถึงการเพิ่ม Performance กับ Strength ของเราได้เป็นอย่างดี คนที่ไตดีก็จะสามารถเก็บเกี่ยวเอาประโยชน์ตรงนี้ออกมาได้มาก สิ่งที่น่าเสียดายคือยิ่งปล่อยให้ไตแย่ลง เรายิ่งใช้ประโยชน์จาก Animal-based ได้ลดลง และต้องแลกมาด้วยขีดจำกัดทาง Performance ไตจึงเป็นอวัยวะที่สำคัญและมีเพียงคู่เดียว ที่ถูกสร้างและออกแบบมาให้เราแข็งแรงทนทานกับอาหารนับหมื่นนับแสนชนิดบนโลกนี้ได้ เพราะหากไม่มีไต ก็คงไม่ต่างอะไรจากรถที่ลืมใส่ท่อไอเสียมาให้
หวังว่าคงจะได้ไอเดียในเรื่องของการใช้โปรตีนนะครับ อย่าหลงกลอาหารเสริมต่างๆที่เคลมว่าช่วยเรื่องไต ถ้าอยากใช้จริงๆควรตอบให้ได้ว่าเข้าสู่ร่างกายแล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไรบ้าง เคยเห็นสติกเกอร์ท้ายรถปอ เต็ก ตึ้ง เขียนไว้ว่า ถนนไม่ใช่ครู อย่าเรียนรู้ด้วยตัวเอง คนที่ไตพังแล้วก็เช่นกันครับ อย่าลองทานนู่นนี่นั่นเองโดยที่ไม่มีความรู้มาก่อนจะดีที่สุดครับ
ใน EP. หน้า ผมจะมาพูดถึงความสำคัญของ Albumin ให้ฟัง แล้วทำไมเราถึงต้องยอมเสียตังค์หลายร้อยเพื่อตรวจเลือดตัวนี้กันด้วย
ด้วยรักจากหมอทิม
ตัวอย่าง Ref.
อัลบูมินกับการตาย
1.Phillips A, Shaper AG, Whincup PH. Association between serum albumin and mortality from cardiovascular disease, cancer, and other causes. Lancet. 1989 Dec 16;2(8677):1434-6. doi: 10.1016/s0140-6736(89)92042-4. Erratum in: Lancet 1990 Jan 20;335(8682):180. PMID: 2574367.
ปริมาณโปรตีนในคนทั่วไป
2.Ronni Chernoff (2004) Protein and Older Adults, Journal of the American College of Nutrition, 23:sup6, 627S-630S, DOI: 10.1080/07315724.2004.10719434
Low protien diet
3.Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, et al. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. 1998. In: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet]. York (UK): Centre for Reviews and Dissemination (UK); 1995-.
Plant protein
4.Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD. Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018. Epub 2015 Dec 10. PMID: 26687923; PMCID: PMC4769135.
Ketoacid
5.Koppe L, Cassani de Oliveira M, Fouque D. Ketoacid Analogues Supplementation in Chronic Kidney Disease and Future Perspectives. Nutrients. 2019;11(9):2071. Published 2019 Sep 3. doi:10.3390/nu11092071
[elementor-template id=”1368″]
