โพสต์นี้สำหรับคนที่อินเรื่องเบาหวานจริงๆ นะครับ 
ผมอยากจะใส่เนื้อหานี้ลงไปในหนังสือคู่มือพิชิตเบาหวาน แต่สุดท้ายก็ไม่ได้ใส่... เพราะกลัวว่าเนื้อหาอาจจะลึกและเฉพาะทางจนเกินไป แต่สำหรับแฟนเพจสายลึก ลองอ่านดูครับ
"ตับอ่อน" อวัยวะที่หลายคนไม่รู้จัก ไม่เคยเห็น และมองไม่เห็นความสำคัญ
รู้ไหมครับว่า สตีฟ จ๊อบส์ เจ้าของมือถือของคนครึ่งโลก ก็เคยมีอาการของคนที่เป็นเบาหวาน และผอมลงอย่างเห็นได้ชัดหลังจากตัดตับอ่อนส่วนใหญ่ออกไป (Type-3c Diabetes) ก่อนจะเสียชีวิตด้วยมะเร็งตับอ่อน pNET
ตับอ่อนจึงมีบทบาทที่สำคัญอย่างมากในเรื่องการควบคุมน้ำตาลและสารอาหารอื่นๆ
จากโพสต์ก่อนที่ผมเล่าว่า ถ้าเราแบ่งตับอ่อนเป็นระยะแบบง่ายๆ ในระยะท้ายๆ ตับอ่อนจะเสื่อมจนทำงานไม่ไหวแล้ว... ในโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ตับอ่อนจะเกิดการปรับเปลี่ยนโครงสร้าง (Remodeling) ทั้งในส่วนต่อมไร้ท่อ (Endocrine islets) และส่วนต่อมมีท่อ (Exocrine parenchyma) อย่างค่อยเป็นค่อยไปและเป็นลำดับขั้น มากกว่าที่จะเกิดขึ้นอย่างรุนแรงเฉียบพลันในครั้งเดียว
นี่คือ "5 ระยะการเปลี่ยนสภาพของตับอ่อน" ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ที่คุณอาจไม่เคยรู้ครับ
ระยะที่ 1: การดื้ออินซูลินและการทำงานชดเชยของ Beta-cell
ก่อนที่จะปรากฏอาการโรคเบาหวานอย่างชัดเจน ร่างกายจะเกิดภาวะดื้ออินซูลินในส่วนปลาย (ตับ, กล้ามเนื้อ, เนื้อเยื่อไขมัน) ซึ่งมักถูกขับเคลื่อนด้วยโรคอ้วน ไขมันพอกผิดที่ (Ectopic fat) และสัญญาณการอักเสบ
เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ปกติ Beta-cell จะตอบสนองโดย:
Hyperinsulinemia: เร่งผลิตและเพิ่มการหลั่งอินซูลิน และในหลายรายจะมีการขยายมวลของ Beta-cell เพิ่มขึ้นเล็กน้อยผ่านการขยายขนาดเซลล์ (Hypertrophy) และการแบ่งตัวที่จำกัด
เพิ่มการสังเคราะห์และหลั่งสาร Amylin (IAPP): ออกมาพร้อมๆ กับอินซูลิน
ถ้าส่องกล้องจุลทรรศน์ดู: ในระยะนี้ตับอ่อนอาจดูเกือบปกติจากการตรวจเนื้อเยื่อหรือเอกซเรย์ทั่วไป แต่ Beta-cell ต้องเผชิญกับความเครียดสูงมากแล้ว และเริ่มมีการก่อตัวของโมเลกุลขนาดเล็กของ IAPP (Early IAPP oligomer) ภายในเซลล์และรอบๆ เกาะตับอ่อน (Peri-islet space)
ระยะที่ 2: การบาดเจ็บระยะแรก และการปรับโครงสร้างใต้กล้องจุลทรรศน์
เมื่อภาวะดื้ออินซูลินและสารอาหารส่วนเกินยังคงดำเนินต่อไป ความเครียดของ Beta-cell จะรุนแรงขึ้น:
เกิดการผิดรูปและเกาะกลุ่มของ IAPP: สารนี้จะรวมตัวกันเป็นโมเลกุลขนาดเล็กที่มีพิษ (Toxic oligomers) สะสมในเซลล์และช่องว่างระหว่างเซลล์ ซึ่งมีพิษร้ายแรงมาก โดยจะเข้าไปกระตุ้นความเครียดใน Endoplasmic reticulum ก่อให้เกิดการทำงานผิดปกติของไมโทคอนเดรีย
การเริ่มต้นการตายของ Beta-cell (Apoptosis): การตายของเซลล์จะค่อยๆ แซงหน้าการฟื้นฟูเซลล์ใหม่ๆ ส่งผลให้มวลของ Beta-cell เริ่มลดลง
ถ้าส่องกล้องจุลทรรศน์ดู: จะเริ่มเห็น Beta-cell หดตัวเล็กน้อย มีพังผืดบางๆ รอบเกาะตับอ่อน และการตกตะกอนของโปรตีน Amyloid ขนาดเล็กเฉพาะ ซึ่งแน่นอนครับ... คุณจะยังไม่มีอาการใดๆ ในช่วงแรกนี้เลย
ระยะที่ 3: ระบบเผาผลาญรวนจนน้ำตาลพุ่ง
เมื่อความเสียหายของตับอ่อนสะสมถึงจุดๆ หนึ่ง ความสามารถในการพยุงน้ำตาลเริ่มน้อยลง ในขณะที่มวลกล้ามเนื้อเริ่มรักษาสภาพตัวเองไม่ไหวเพราะอินซูลินไม่พอ น้ำตาลในเลือดจะเริ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจน
เนื้อ Beta-cell หายไป 30-60%: เมื่อเทียบกับคนปกติที่ไม่เป็นเบาหวาน เกาะตับอ่อนมีความหนาแน่นของ Beta-cell ลดลงอย่างน่าใจหาย
IAPP Amyloid ท่วมตับอ่อน: บริเวณที่มีการตกตะกอนของ Amyloid หนาแน่นกว่า จะมีการสูญเสีย Beta-cell มากกว่า ซึ่งปริมาณของแอมิลอยด์นี้จะขนานไปกับระดับการลดลงและการทำงานที่ผิดปกติของ Beta-cell
โครงสร้างภายในเกาะตับอ่อนบิดเบี้ยว: Amyloid และพังผืดที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จะเปลี่ยนเกาะตับอ่อนให้กลายเป็น "แผลเป็น" พื้นที่ที่ย้อมติดอินซูลินลดลง
ทั้งหมดนี้ส่งผลให้การหลั่งอินซูลินในเฟสแรก (First-phase insulin response) บกพร่อง, ผลของฮอร์โมนอินครีติน (Incretin effect) ลดลง และการหลั่งอินซูลินเป็นจังหวะสูญเสียไป
ระยะที่ 4: ส่วนเนื้อเยื่อสร้างน้ำย่อยรวน (Exocrine Pancreas)
สิ่งที่จะเกิดขึ้นตามมาคือ ไม่ใช่แค่ส่วนที่สร้างอินซูลินที่มีปัญหา แต่ส่วนเนื้อเยื่อสร้างน้ำย่อย (Exocrine pancreas) ก็มีการปรับเปลี่ยนโครงสร้างที่แย่ลงเช่นกัน:
พังผืดและโรคหลอดเลือดเล็ก (Fibrosis and microangiopathy): พบพังผืดในพูตับอ่อน และมีการเพิ่มขึ้นของเซลล์สร้างผังผืดที่ถูกกระตุ้น (Activated pancreatic stellate cells) สอดคล้องกับการบาดเจ็บเรื้อรัง
ไขมันพอกตับอ่อน (Fat infiltration): ตับอ่อนของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีไขมันเพิ่มขึ้นทั้งระหว่างพูและภายในพูตับอ่อนอย่างเห็นได้ชัด ภาวะนี้ก็คล้ายๆ กับไขมันพอกตับ ส่งผลให้หน้าที่ทั้งระบบหลั่งน้ำย่อยและระบบต่อมไร้ท่อลดลงทั้งระบบ
ระยะที่ 5: เริ่มมองเห็นความเสียหายได้ด้วยตาเปล่า
พอความเปลี่ยนแปลงเล็กๆ ในระดับเซลล์สะสมมากเข้า ในที่สุดเราก็จะเริ่มมองเห็นมันได้ด้วยตาเปล่าผ่านการทำ CT Scan หรือ MRI:
ปริมาตรของตับอ่อนลดลง (Pancreatic volume): ปริมาตรตับอ่อนจะฝ่อเล็กลง (แม้จะลดลงน้อยกว่าเบาหวานชนิดที่ 1 ก็ตาม) แต่ในผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีภาวะอ้วน บางรายอาจพบตับอ่อนที่โตขึ้น... แต่เป็นตับอ่อนที่เต็มไปด้วยพังผืดและไขมันแทน
ปริมาณไขมันท่วม: การตรวจ MRI จะแสดงให้เห็นสัดส่วนไขมันที่พอกอยู่ในตับอ่อนอย่างชัดเจน
ระยะท้ายของโรค: ความเสียหายที่อาจย้อนกลับไม่ได้
ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เป็นมานานและควบคุมได้ไม่ดี:
เกาะตับอ่อนที่เต็มไปด้วย Amyloid และพังผืดจะแสดงให้เห็นถึงการหมดไปของ Beta-cell อย่างรุนแรง เนื้อเยื่อสร้างน้ำย่อยรายรอบแสดงพังผืดในระยะลาม มีไขมัน และการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด ซึ่งบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บเรื้อรัง... ซึ่งไม่น่าจะกลับคืนสู่สภาพเดิมได้อย่างสมบูรณ์ แม้ว่าจะมีการฟื้นฟูระบบเผาผลาญให้ดีขึ้นแล้วก็ตาม
ในระยะท้ายนี้ ความเสียหายทางโครงสร้างจะกลายเป็น "เพดานจำกัด" (Floor) ว่าหน้าที่ของตับอ่อนจะสามารถฟื้นตัวกลับมาได้มากน้อยเพียงใดจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือการรักษาด้วยยา
จริงอยู่ครับที่การรักษาในปัจจุบันสามารถช่วยลดความเป็นพิษจากน้ำตาล (Glucotoxicity) และไขมัน (Lipotoxicity) ได้... แต่การกอบกู้ให้เซลล์ตับอ่อนที่เสียหายไปแล้วในระยะท้ายให้กลับคืนมาทั้งหมด ยังคงเป็นความท้าทายครั้งใหญ่ทางด้านการแพทย์ในปัจจุบันครับ
ในวันเสาร์หน้าจะถึงงานเปิดตัวหนังสือเบาหวานอีกเล่มแล้ว สำหรับคนที่กำลังอยากฟื้นฟูตับอ่อน ก็ไม่อยากให้พลาด Event นี้ เพราะเราก็จะมีการพูดคุยเชิงลึกเรื่องตับอ่อนที่เสียหายไปแล้วโดยเฉพาะเบาหวานผอมด้วยครับ
